心力衰竭

　　心力衰竭，也被称为 "心衰 "，意味着心不可以泵出与静脉回流和身体组织代谢相称的血液供应。常由各种疾病引起，心肌收缩力减弱，使心脏的排血量减少，不足以满足机体的需要，从而产生一系列症状和体征。

　　心力衰竭不是一种独立的疾病，而是各种原因引起的心脏病的一个严重阶段。发病率高，五年生存率差不多。心力衰竭是由最初的心肌损伤和应激引起的，包括收缩期或舒张期的心室超负荷和/或心肌细胞数量和质量的变化(节段性，如弥漫性心肌炎)，导致心室肥大和扩大(心室重塑)，随后是心室收缩和舒张功能低下。心脏瓣膜疾病、冠状动脉粥样硬化、高血压、内分泌疾病、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺部疾病都可能导致心脏病并产生心力衰竭的表现。妊娠、疲劳、快速静脉输液等。会增加病人心脏的负担，诱发心力衰竭。

　　1.心力衰竭是指由原发性心肌肌原纤维收缩功能障碍引起的心力衰竭，其中泵功能障碍是原发性的。当由于各种原因心肌收缩较弱并且需要将足够的血液注射到外周血管中用于全身组织代谢时，就会发生心力衰竭。

　　2.其他原因引起的心力衰竭:比如在瓣膜病中，由于心肌超负荷而出现心肌肥大和心脏增大，其次是心肌收缩力相对不足引起的心力衰竭。此时泵功能障碍是次要的，瓣膜功能障碍去除后很容易逆转。

　　3.心肌以外的原因引起的心力衰竭，后期往往伴有心肌损害。

　　4.除心脏本身疾病外，如先天性心脏病、心肌炎、心肌病、严重心律失常、心内膜炎等。心脏以外的疾病，如中毒性肺炎、严重贫血、溶血、大量静脉补液及后续并发症等，也会引起心力衰竭的不满。

　　1.感染:可直接损伤心肌或间接影响心肌，如呼吸道感染等。

　　2.严重心律失常:尤其是快速性心律失常，如心房颤动和阵发性心动过速。

　　3.贫血、怀孕、分娩、过量输液、钠盐摄入过多都会增加心脏负荷。

　　4.过度的体力活动和情绪激动会增加心脏负荷。

　　5.洋地黄中毒或不当停用洋地黄。

　　6.其他疾病，如肺栓塞。

　　(1)呼吸道感染

　　比较常见，由于心力衰竭血瘀于肺，很容易继发支气管炎和肺炎，必要时可予治疗。

　　(2)血栓形成和栓塞

　　长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，脱落后可导致肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子的大小密切相关。小肺栓塞可无症状，大肺栓塞可表现为突然气短、胸痛、心悸、咯血、血压下降，同时上升，右心衰竭加重。对应的肺是浊音，呼吸音随湿而降低。部分患者有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，巩膜可有或有短时房颤发作。发病后12-36小时或数天，下肺野出现密度增高的三角形或圆形阴影。巨大的肺栓塞会导致心源性休克，几分钟内猝死。房颤的心力衰竭容易出现心房血栓和栓子脱落。

　　长期卧床的患者要注意及时翻身，按摩四肢进行被动活动，防止血栓形成。对引起肢体动脉栓塞者，可采用尿激酶或链激酶溶栓治疗，肢体缺血严重者应手术治疗。

　　(3)心源性肝硬化

　　由于长期右心衰竭，肝脏长期充血缺氧，肝细胞萎缩，中央小叶结缔组织增生，晚期出现门静脉高压，表现为大量腹水，脾脏肿大，肝硬化。治疗:经强心利尿治疗后，腹水仍不减少，若大量腹水影响心肺功能，可穿刺放适量液体。

　　(4)电解质紊乱

　　常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其是反复或长期应用后，其中以低钾血症和脱盐性低钠血症综合征最为常见。

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　　轻度病例可出现严重心律失常，常加重洋地黄毒性。钾盐一定要及时补充。轻症者可口服氯化钾3-6g/天。严重者可将1-1.5g氯化钾溶于500ml 5%葡萄糖溶液中静脉滴注，必要时可反复给药。

　　②脱盐低钠血症综合征是由于大量利尿和限制钠的摄入而引起的，多发生在大量利尿后。起病较急，出现乏力、肌肉抽搐、口渴、食欲不振等症状。严重者可出现头痛、意识不清甚至昏迷等症状。患者皮肤干燥，脉搏加快，尿量减少，甚至血压下降。测试:血钠、氯、二氧化碳结合力低，红细胞压积增高。治疗要不限，3%氯化钠溶液100-500ml可以慢慢用。

　　慢性心力衰竭病

　　一、基本病因

　　1.原发性心肌损害(包括:1。缺血性心肌损伤2。心肌炎和心肌病3。心肌代谢障碍)

　　2.心脏超负荷(1。压力过载2。容量超载)。

　　二、临床表现

　　(1)左心衰竭

　　临床上最常见，主要表现为肺静脉淤血，心输出量减少。

　　症状:呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、心悸、少尿、肾功能不全。

　　体征:双肺底部有气味，随病情加重可遍及全肺；心脏扩张，心率加快，心尖区可听到舒张期飞奔节律，该区第二心音亢进。

　　(2)右心衰竭

　　单纯右心衰竭少见，主要表现为全身静脉淤血。

　　症状:胃肠道和肝脏充血，呼吸困难。

　　体征:水肿，右心衰竭的典型体征，首先发生在身体下垂部位；颈静脉征；肝脏肿大和触痛；心脏体征:可听到右心室和/或右心房肥大，可听到右心室舒张期飞奔节律。

　　(3)心力衰竭

　　同时有左右临床表现。

　　急性心力衰竭。

　　一、基本病因

　　1.急性弥漫性心肌损害常见于急性广泛性和急性心肌炎，它导致心肌收缩无力和心输出量急剧下降。

　　2.急性心脏后负荷增加常见于高血压危象、严重瓣膜狭窄和心室流出道梗阻。

　　3.急性心脏前负荷增加常见于急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害，破裂引起的瓣膜急性，静脉输液过多或过快。

　　4.心律失常常见于以原发心脏病为基础的快速(心率180次/分)或缓慢(心率35次/分)心律失常。

　　二、临床表现

　　急性左心衰竭主要表现为突发性严重呼吸困难，呼吸频率为30-40次/分，坐位呼吸，面色苍白，紫绀，极度烦躁，大量出汗，频繁咳嗽，有大量白色或粉红色泡沫样痰。极严重的病人可能会因大脑缺氧而神志不清。

　　(1)左心衰竭

　　主要表现为乏力、乏力、呼吸困难。一开始是吃力的呼吸困难，最后变成休息时的呼吸困难，只能坐起呼吸。是左心衰竭的典型表现，多见于睡眠中，有胸闷、气短、咳嗽、喘息等症状。特别严重的病例可演变为急性肺水肿并表现为严重的哮喘、坐位呼吸、极度咳嗽和吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、发绀等肺充血症状。

　　(2)右心衰竭

　　主要表现为下肢水肿、颈静脉扩张、食欲不振、恶心呕吐、夜尿多、饮水与排尿分离等。单纯右心衰竭肺部无异常，左心衰竭时可有颈静脉扩张()和肝肿大。x线检查主要表现为左心室或左心房增大。

　　实验室检查显示左心衰竭有手臂和舌时间延长，肺动脉毛细血管用漂浮导管测量血管楔入压力增加；右心衰竭使臂和肺时间延长，静脉压显著增加。

　　通常先出现后者，再出现收缩功能障碍。

　　(1)以心脏增大、收缩末期心室容积增大、射血分数降低为特征，也是临床常见的心力衰竭。

　　(2)舒张期心力衰竭:是由于心室舒张减少。随着僵硬度增加，充盈受限，心室舒张末期压增高而心输出量减少，心肌常明显肥厚，心脏大小正常，射血分数不明显降低，患者心力衰竭症状不明显，可见于高血压、冠心病的一定阶段，严重者可见于原发性限制性心肌病和原发性梗阻性肥厚型心肌病。

　　根据有无症状，可分为无症状(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭。

　　心力衰竭分为四个等级(NYHA等级):

　　ⅰ级:患者患有心脏病，但活动不受限制。普通活动不会导致疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　ⅱ级:心脏病患者体力活动稍受限制，休息时无意识症状，但正常活动下可出现乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限，引起乏力、心慌、呼吸困难等上述症状。

　　ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动。心力衰竭的症状也会在休息时出现，如果你从事某些身体活动，会加重你的不适。

　　在心力衰竭分期(AHA/ACC分期):

　　A期:心力衰竭处于高危期，无器质性心脏病或心力衰竭 ;的症状。如果患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物，可能发展为心脏病的高危因素。

　　B期:器质性心脏病，如左心室肥厚，LVEF下降，但无心力衰竭 ;的症状。

　　C期:器质性心脏病伴心力衰竭 ;过去或现在的症状。

　　D期:需要特殊干预的难治性心力衰竭。

　　心力衰竭分期对每一个患者只能停留在某一个阶段或向前推进，不可能逆转。例如，在B期患者中，心肌存在结构异常，其进展可导致三种后果:患者在心力衰竭症状出现之前死亡；进入C期，通过治疗可以控制症状；在D阶段，在整个过程中，猝死随时都可能发生。因此，只有在A期对各种高危因素进行有效治疗，在B期进行有效干预，才能有效减少或延缓进入有症状的心力衰竭。

　　1.注意心力衰竭的病因及有无肺部或(和)全身充血的症状和体征，按心血管疾病一般常规检查。

　　2.静脉压、血沉、肝肾功能检查应在入院后2天内完成。长期吃低盐饮食或服用利尿剂者，应定期检查血钾、钠、氯、镁。

　　3.根据临床表现和检查，拟区分左心、右心或心力衰竭，确定心力衰竭的级别。

　　首先，让病人安静下来，减少恐惧和躁动。如有可能立即吸氧(急性肺水肿时可通过75%酒精溶液吸入氧气)，松开衣领扣和腰带。

　　让患者取坐位，两下肢沿床沿下垂。如有必要，可用胶带依次结扎四肢。每条肢体结扎5分钟，然后放松5分钟，以减少血液回流心脏，减轻心脏负担。口服氨茶碱2片，氢2片，限制饮水量，立即将患者送医院治疗。

　　心力衰竭的病因治疗包括基础心脏病的治疗及其诱发因素的预防和控制。心力衰竭 ;应从降低心脏负荷、增加心输出量、控制体内钠水等方面考虑自身症状。

　　1.急性左心衰竭的治疗

　　双腿下垂坐着。

　　呼吸氧气。应通过50%乙醇或1%二甲基硅油气雾剂给氧，清除肺部泡沫，可通过面罩或气管插管加压给氧。

　　10毫克皮射或50 ~ 100毫克肌肉注射，必要时静脉注射。昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制患者禁用，老年患者慎用。半剂量观察后可以调整。

　　目前常用0.2 ~ 0.4 mg(锡兰)用20ml 5%葡萄糖溶液静脉缓慢注射。用药过程中应密切观察病情，注意心律、心率(以70 ~ 80次/分为宜)、尿量，有无毒性反应(如呕吐、视物黄、频发早搏、心动过缓等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌肥大、肺心病等)时。)和电解质紊乱，易发生毒性反应，应酌情减少剂量。对怀疑有毒性反应者，可测定血清地高辛浓度。出现毒性反应时，除立即停用制剂和利尿剂外，还应纠正电解质紊乱(尤其是低钾血症和低镁血症)。对于早搏和快速心律失常，可用氯化钾(肾功能不全、高钾血症和高房室传导阻滞禁忌)静脉滴注，或用生理盐水稀释苯妥英钠100 ~ 200 mg静脉注射。或用利多卡因50mg稀释，缓慢静脉注射，然后以1 ~ 4 mg/min静脉滴注维持。如果上述药物无效，可尝试将2g硫酸镁稀释后缓慢静脉注射，然后在6 ~ 12小时内用500ml 2%硫酸镁静脉滴注。如果中毒为心动过缓，心室率小于50次/分，可使用阿托品；高位或完全性房室传导阻滞，可以安装。临时人工起搏器。重度地高辛中毒，条件允许时可用地高辛抗体治疗。

　　快速利尿:静脉注射(furos心力衰竭的治疗

　　进一步仔细观察检查，寻找影响疗效的各种因素，给予正确治疗。①去除病因，如贫血、甲亢、风湿、高血压等。，都必须积极治疗。②必须控制各种感染，如呼吸道感染；而且一定要寻找隐藏的感染病灶，比如尿路感染；瓣膜疾病患者应注意是否有感染性心内膜炎。③洋地黄应用不当(剂量不足或过量)应予以调整。(4)电解质紊乱，应予以纠正。⑤治疗并发症:如有心律失常，应进行抗心律失常治疗。

　　肾上腺皮质激素治疗:对于一般治疗后仍处于危重状态者，可分批服用10 ~ 20 mg/d，待疗效出现后逐渐减量，达到治疗目的后停药，一般1 ~ 2个月。

　　短期静脉输注肾上腺素能变力药物有助于控制心力衰竭症状。如多巴酚丁胺20~60mg 10%%葡萄糖溶液500ml，以7.5~10μg/min静脉滴注，或多巴胺20~40mg 10%%葡萄糖溶液500ml，以2.5~5μg/min静脉滴注。

　　也可以选择血管扩张剂和转化酶抑制剂。

　　3.处理

　　妊高征并发心力衰竭:主要是扩张外周血管，可以考虑用酚妥拉明和硝普钠，但前者容易增加心肌耗氧量，后者作用过强无法控制，所以要用酚妥拉明，酌情用β-受体阻滞剂。注意，强心剂、解痉剂、利尿剂、镇静剂、利尿剂和补给品只是辅助疗法。

　　其他妊娠并发心力衰竭一般处理:1。低钠饮食。2、缓慢静脉输液。3、强心、利尿和扩血管药物。4.分娩过程应在麻醉科和医生的监督下进行。

　　AC心力衰竭突然加重。

　　3.饮食宜清淡少盐。

　　饮食要少油腻，多蔬果。针对心力衰竭的疾病，必须控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重液体潴留和水肿，但不必完全避免盐。

　　4.健康的生活

　　一定要戒烟戒酒，保持心态平衡，情绪不要过于激动和波动，同时保证充足的睡眠。

　　老年人心力衰竭的早期迹象

　　(1)工作或上楼时，呼吸困难；

　　②睡眠时突然呼吸困难，坐起时好转；

　　(3)下肢水肿，尿量减少；

　　④咳嗽、痰多、心悸、气短而不感冒；

　　⑤失眠、疲劳；

　　⑥病情加重，四肢抽搐，呼吸暂停，紫绀，但发作后立即恢复正常；

　　⑦血压下降，心率加快，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安；

　　⑧呼吸极其困难，有窒息感，咳嗽并咳出大量粉红色泡沫状痰。

　　如果上述症状中有1-5条是正确的，则是早期心力衰竭的典型表现，应引起重视；如果有6项能对上号，就是脑缺血引起的心源性晕厥；如果他们都有急性肺水肿。

　　首先，保持病房环境安静、舒适、整洁，空气清新，冬季注意保暖，防止呼吸道感染加重病情。氧气疗法可以改善身体。;缺氧，促进组织代谢，维持生命活动，这是治疗心功能不全的重要措施之一。供氧应从小流量开始，待患者适应后按需调整流量。

　　心功能不全患者应根据心功能不全的程度采取适当的治疗。一般患者应睡在高枕位；较重者取半卧位或坐位，可减轻夜间气短、喘息等呼吸困难症状。对于严重心功能不全或急性左心功能不全的患者，应同时端坐，下肢下垂，以减少回流心脏的血液，使膈肌减少，胸腔容积扩大，肺活量增加，可缓解呼吸困难；对于轻度心功能不全的患者，不宜做重体力活动，如果允许，可以限制在日常活动。对于中度心功能不全患者，增加卧床休息，避免剧烈运动，更适合步行等轻活动，出现心功能不全症状时停止；对于严重心功能不全的患者，肯定要卧床休息，等心功能改善后，根据病情的恢复情况。尽早运动，防止长期卧床引起的肌肉萎缩、消化功能障碍和静脉血栓形成，活动要循序渐进。

　　轻度心力衰竭患者，限制体力活动。较重的心力衰竭患者主要卧床休息；心功能改善后，应适当下床活动，避免血栓形成和下肢肺部感染。

　　二、减轻胃肠道负担，宜少量多餐，适当控制每日总摄入量。宜采用低盐饮食，每日食盐不超过5克(1元)；忌食咸味食品和加盐炒货。心力衰竭，由于胃肠充血，消化功能低下，容易引起腹胀，如吃得太多，饱腹，容易导致膈肌痉挛，影响心肺功能，因此，心力衰竭患者 饮食原则以易消化、清淡的半流质或软食为主，少食多餐。

　　三、严禁吸烟、饮酒，不喝浓茶或咖啡。

　　第四，严格来说，不能随便改变药物的用法用量，尤其是服用利尿剂和地高辛时，以免造成不良后果。

　　五.感冒、腹泻、发烧或病情变化时，要尽快去看医生。

　　六、需要注意的是，育龄妇女应做好避孕工作。

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